第五章 第九节 营养性维生素D缺乏
同学们，大家好，我是儿童保健科的李秋菊，今天我们来学习第五章第九节 营养性维生素D缺乏。
课前我们布置了作业请大家讨论：患者，女，出生后3.5个月，主因反复抽搐1周入院。第一胎第一产，足月顺产,出生体重3.5kg，生后母乳喂养，至今未添加辅食。近1周反复发作四肢抽动，两眼上翻，每次历时数秒钟至数10秒钟,1日数次,可自行缓解,无发热，不吐，近1周大便稀，5-6次/日。否认有外伤史。未补充过鱼肝油及钙剂，很少晒太阳。体检：体重6.5kg,前自2.0cm*2.0cm，轻度枕秃，面神经征阳性，神经系统未查及阳性体征。请问诊断是？不知道答案的同学我们学完这节课再来做这道题。
现在我们在正式开始：
营养性维生素D缺乏是由于儿童体内维生素D不足导致钙和磷代谢紊乱、生长着的长骨干骺端生长板和骨基质矿化不全，表现为生长板变宽和长骨的远端周长增大，在腕、躁部扩大及软骨关节处呈串珠样隆起、软化的骨干受重力作用及肌肉牵拉出现畸形等。
1、维生素D的来源 维生素D是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物（secosteroids)，包括维生素D,（麦角骨化醇，ergocalciferol）和维生素D,（胆骨化醇，cholecaleiferol）两者。前者存在于植物中，后者系由人体或动物皮肤中的7﹣脱氢胆固醇经日光中紫外线的光化学作用转变而成，是体内维生素的主要来源。婴幼儿体内维生素D来源有三个途径：
(1）母体﹣胎儿的转运：胎儿可通过胎盘从母体获得维生素D，胎儿体内25-(OH)D，的贮存可满足生后一段时间的生长需要。早期新生儿体内维生素D的量与母体的维生素D的营养状况及胎龄有关。
(2）食物中的维生素D：天然食物含维生素D很少，母乳含维生素D少，谷物、蔬菜、水果不含维生素D，肉和白鱼含量很少。但配方奶粉和米粉摄人足够量，要幼儿可从这些强化维生素D的食物中获得充足的维生素D。
(3）皮肤的光照合成：是人类维生素D的主要来源。人类皮肤中的7﹣脱氢胆骨化醇（7-DHC)，是维生素D生物合成的前体，经日光中紫外线（290~320mm波长）照射，变为胆骨化醇，即内源性维生素D,。皮肤产生维生素D，的量与日照时间、波长、暴露皮肤的面积有关。皮肤的光照合成是儿童和青少年维生素D的主要来源。
2．维生素D的转运食物中的维生素D，在胆汁的作用下，在小肠刷状缘经淋巴管吸收。皮肤合成的维生素D，直接吸收入血。维生素D在人体内都没有生物活性，它们被摄入血液循环后与血浆中的维生素D结合蛋白（vitaminDbindingprotein,DBP）相结合后转运到肝脏。维生素D在体内必须经过两次经化作用后才能发挥生物效应。首先经肝细胞发生第一次羟化，生成25﹣羟维生素D,[25-(OH)D,],25-(OH)D，是循环中维生素D的主要形式。循环中的25-(OH)D，与a﹣球蛋白结合被运载到肾脏，在近端肾小管上皮细胞线粒体中的1-a羟化酶的作用下再次羟化，生成有很强生物活性的1,25﹣二羟维生素D，即1,25-(OH),D,。1,25-(OH),D，被认为是一种类固醇激素，通过其核受体发挥调节基因表达的作用。
3．维生素D的生理功能从肝脏释放入血液循环中的25-(OH)D，浓度较稳定，可反映体内维生素D的营养状况。血清25-(OH)D，浓度为12-20ng/ml(30~50nmol/L）可能存在潜在不足的危险；血清25-(OH)D，浓度≥20ng/ml(≥50nmol/L）可覆盖97.5％的人群，提示机体维生素D足够。过多补充使血清25-(OH)D，浓度＞50ng/ml(>125nmol/L）则可能存在副作用。25-(OH)D，虽有一定的生物活性，但在生理浓度范围时，作用较弱，可动员骨钙人血，抗佝偻病的生物活性较低。
在正常情况下，血液循环中的1,25-(OH)2D，主要与DBP相结合，对靶细胞发挥其生物效应。1,25-(OH)2D，是维持钙、磷代谢平衡的主要激素之一，主要通过作用于靶器官（肠、肾、骨）而发挥其抗佝偻病的生理功能：①促小肠黏膜细胞合成一种特殊的钙结合蛋白（CaBP)，增加肠道钙的吸收，磷也伴之吸收增加，1,25-(OH),D，可能有直接促进磷转运的作用；②增加肾近曲小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的矿化作用；③对骨骼钙的动员：与甲状旁腺协同使破骨细胞成熟，促进骨重吸收，旧骨中钙盐释放入血；另一方面刺激成骨细胞促进骨样组织成熟和钙盐沉积。
维生素D的调节我们记住三个“三”：三种调节激素：即维生素D、降钙素和甲状旁腺激素（PTH)，维生素D升血钙、升血磷，降钙素降血钙、降血磷。
甲状旁腺激素升血钙降血磷。三个激素靶器官：即肠道、肾脏和骨骼；三类病因：即分为低钙低PTH、低钙高PTH和其他原因
我们再来看看佝偻病的病因：
1．围生期维生素D不足母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生良、肝肾疾病、慢性腹泻，以及早产、双胎均可使得婴儿体内贮存不足
2.日照不足因紫外线不能通过玻璃窗，大城市高大建筑可阻挡日光照射，大气污染如烟雾、尘埃可吸收部分紫外线。气候的影响，如冬季日照短，紫外线较弱，或户外活动时过度的阳光隔绝，如衣物覆盖及高指数防晒霜的使用，亦可影响部分内源性维生素D的生成。
3．生长速度快，需要增加如早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要维生素D多，且体内贮存的维生素D不足。婴儿早期生长速度较快，也易发生佝偻病。重度营养不良婴儿生长迟缓，发生佝偻病者不多。
4．食物中补充维生素D不足因天然食物中含维生素D少，即使纯母乳喂养，婴儿若户外活动少亦易患佝偻病。
5．疾病影响胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，如婴儿肝炎综合征、慢性腹泻等；肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍，1,25-(OH),D，生成不足而引起佝偻病。长期服用抗惊厥药物可使体内维生素D不足。
我们来学习发病机制：
维生素D缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。长期严重维生素D缺乏造成肠道吸收钙、磷减少和低血钙症，以致甲状旁腺功能代偿性亢进，PTH分泌增加以动员骨钙释出，使血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平；但PTH同时也抑制肾小管重吸收磷，导致机体严重的钙、磷代谢失调，特别是严重低血磷的结果；细胞外液中的钙磷乘积降低，导致钙在骨骼组织上的沉积障碍（图5-4)。细胞外液钙、磷浓度不足破坏了软骨细胞正常增殖、分化和凋亡的程序；钙化管排列紊乱，使长骨钙化带消失、脂板失去正常形态，参差不齐；骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌增加，骨样组织堆积于干脂端，诟端增厚，向外膨出形成"串珠""手足镯"。骨膜下骨矿化不全，成骨异常，骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨皮质变薄，骨质疏松，负重出现弯曲；颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨骨样组织堆积出现"方颅"。临床即出现一系列佝偻病症状和血生化改变。
那么临床表现有哪些呢：
由于不同年龄的骨骼生长的速度快慢不一样，所以维生素D缺乏性佝偻病骨骼的临床表现与年龄密切相关
1．初期（早期）多见于6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。但这些并非佝偻病的特异症状，仅作为临床早期诊断的参考依据。血清25-(OH)D，下降，PTH升高，一过性血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高；此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊。
2.活动期（激期）早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH功能亢进和钙、磷代谢失常的典型骨骼改变，表现部位与该年龄骨骼生长速度较快的部位相一致。6月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，前囱边较软，颅骨薄，检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。6月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失。正常婴儿的骨缝周围亦可有压乒乓球样感觉。额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚，至7-8个月时，变成"方盒样"头型即方头（从上向下看），头围也较正常增大。骨脂端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可扪及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，以第7~10肋骨最明显，称佝偻病串珠（rachitierosary)；手腕、足躁部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯。1岁左右的小儿可见到胸骨和邻近的软骨向前突起，形成"鸡胸样"畸形：严重佝偻病的小儿，膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷，胸廓的下缘可形成一水平凹陷，称作肋膈沟或郝氏沟（Harrison'sgroove)。小婴儿漏斗胸主要由先天畸形引起。由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻（0形）或膝外翻（X形），有时有K形样下肢畸形回。
患儿会坐与站立后，因韧带松弛可致脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛，肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血清钙稍低外，其余指标改变更加显著。X线显示长骨钙化带消失，干脂端呈毛刷样、杯口状改变；骨脂软骨盘（生长板）增宽（>2mm)；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状。
3．恢复期以上任何期经治疗及日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1~2个月降至正常水平。治疗2~3周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨垢软骨盘＜2mm，逐渐恢复正常。
4．后遗症期多见于2岁以后的儿童。因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形。无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干端病变消失。
【诊断］
要解决是否有佝偻病、如有属于哪个期、是否需要治疗。正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。应注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性，如多汗、烦闹等，仅据临床表现的诊断准确率较低；骨骼的改变可靠；血清25-(OH)D，血生化与骨骼x线的检查为诊断的可靠指标。
【鉴别诊断】
1．与佝偻病的体征的鉴别
(1）黏多糖病：黏多糖代谢异常时，常多器官受累，可出现多发性骨发育不全，如头大、头型异常、脊柱畸形、胸廓扁平等体征。此病除临床表现外，主要依据骨骼的X线变化及尿中黏多糖的测定作出诊断。(2）软骨营养不良：是一遗传性软骨发育障碍，出生时即可见四肢短、头大、前额突出、腰椎前凸、臀部后凸。根据特殊的体态（短肢型矮小）及骨骼x线作出诊断。
(3）脑积水：生后数月起病者，头围与前囱进行性增大。因颅内压增高，可见前囱饱满紧张，骨缝分离，颅骨叩诊有破壶声，严重时两眼向下呈落日状。头颅B超、CT检查可作出诊断。
2．与佝偻病体征相鉴别：(1）低血磷抗维生素D佝偻病：本病多为性连锁遗传，亦可为常染色体显性或隐性遗传，也有散发病例。为肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷所致。佝偻病的症状多发生于1岁以后，因而2~3岁后仍有活动性佝偻病表现；血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加。对用一般治疗剂量维生素D治疗佝偻病无效时应与本病鉴别。体征相同但病因不同的鉴别
(2）远端肾小管性酸中毒：为远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙，出现佝俊病体征。患儿骨骼畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒，多尿，碱性尿，除低血钙、低血磷之外，血钾亦低，血氨增高，并常有低血钾症状。
(3）维生素D依赖性佝偻病：为常染色体隐性遗传，可分两型：I型为肾脏1﹣羟化酶缺陷，使25-(OH)D，转变为1,25-(OH),D，发生障碍，血中25-(OH)D，浓度正常；I型为靶器官1,25-(OH),D,受体缺陷，血中1,25-(OH),D，浓度增高。两型临床均有严重的佝偻病体征，低钙血症、低磷血症，碱性磷酸酶明显升高及继发性甲状旁腺功能亢进，I型患儿可有高氨基酸尿症；II型患儿的一个重要特征为脱发。
(4）肾性佝偻病：由于先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍，导致钙磷代谢紊乱，血钙低，血磷高，甲状旁腺继发性功能亢进，骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病改变。多于幼儿后期症状逐渐明显，形成侏儒状态。
(5）肝性佝偻病：肝功能不良可能使25-(OH)D，生成障碍。若伴有胆道阻塞，不仅影响维生素D吸收，而且由于钙皂形成，进一步抑制钙的吸收。急性肝炎、先天性肝外胆管缺乏或其他肝脏疾病时，循环中25-(OH)D，可明显降低，出现低血钙、抽搐和佝偻病体征。
治疗方面：治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。
1．一般疗法加强护理，合理饮食，坚持经常晒太阳（6个月以下避免直晒）。
2．药物疗法不主张采用大剂量维生素D治疗，治疗的原则应以口服为主，一般剂量为每日50~100pg(2000~4000IU)，连服1个月后，改为400~800IU/d。口服困难或腹泻等影响吸收时，采用大剂量突击疗法，维生素D15万～30万IU(3.75~7.5mg)／次，肌注，1个月后再以400-800IU/d维持。用药期间强调定期随访的重要性，建议初始治疗满1个月时复查血清钙、磷、碱性磷酸酶水平；满3个月时复查血清钙、磷、镁、碱性磷酸酶、PTH、25-(OH)D，水平以及尿液钙／肌酐比值，并复查骨骼X线；满1年及此后每年监测血清25-(OH)D,
3．其他治疗
①钙剂补充：维生素D缺乏性佝偻病在补充维生素D的同时，给予适量钙剂，将帮助改善症状、促进骨骼发育。同时调整膳食结构，增加膳食来源的钙摄人。②微量营养素补充：维生素D缺乏性向倭病多伴有锌、铁降低，及时适量地补充微量元素，将有利于骨骼成长。
③矫形治疗：严重的骨骼畸形可采取外科手术矫正畸形。
【预防】
维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病的预防应从围生期开始，以婴幼儿为重点对象并持续到青春期。
1．胎儿期的预防(1）孕妇应经常到户外活动，多晒太阳。(2）饮食应含有丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。
(3）防治妊娠并发症，对患有低钙血症或骨软化症的孕妇应积极治疗。
(4）可于妊娠后3个月补充维生素D800~1000IU/d，同时服用钙剂。
2.0~18岁健康儿童的预防
(1）户外活动：多晒太阳是预防维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病的简便而有效措施，保证儿童的体育运动特别是户外活动时间。平均户外活动应在1~2小时／日。婴儿皮肤娇嫩，过早暴露日光照射可能会对其皮肤造成损伤，户外晒太阳注意循序渐进，逐步增加接受阳光的皮肤面积，如面部、手臂、腿、臀部等，并逐步延长晒太阳的时间；此外，由于阳光中的高能蓝光对婴儿视觉的不利影响，应避免阳光直晒，特别是6个月以内小婴儿。
(2）维生素D补充：母乳喂养或部分母乳喂养婴儿，应从出生数天即开始补充维生素D400IU/d,除非断奶并且配方奶或者强化牛奶的摄人量≥lL/d；人工喂养婴儿，当配方奶摄人量＜1L/d，应注意通过其他途径保证400IU/d维生素D的摄人量，比如维生素D制剂的补充；大年龄及青春期儿童，应维生素D强化饮食（维生素D强化牛奶、谷物等）和维生素D制剂补充相结合，400IU/d维生素D制剂补充仍作为推荐。夏季阳光充足，可暂停或减量服用维生素D。一般可不加服钙剂，但乳及乳制品摄人不足和营养欠佳时可适当补充微量营养素和钙剂。
3．早产儿的预防对于早产儿，尤其是出生体重＜1800~2000g的小早产儿，母乳强化剂或者早产儿专用配方奶的使用对维持骨骼正常矿化、预防佝偻病的发生十分重要；注意碱性磷酸酶活性及血磷浓度的定期监测，出院后仍需定期进行随访；当患儿体重＞1500g并且能够耐受全肠道喂养，经口补充维生素D400IU/d，最大量1000IU/d,3个月后改为维生素D400-800IU/d
我们再来学习维生素D缺乏性手足搐搦症：是维生素D缺乏性偿病的伴发症状之一，多见于6个月以内的小婴儿。目前因预防维生素D缺乏工作的普遍开展，维生素D缺乏性手足搐搦症已较少见。
病因和发病机制
维生素D缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌增加，血钙继续降低，当总血钙低于1.75-1.8mmo1/1，或离子钙低于1.0mmo1/1时可引起神经﹣肌肉兴奋性增高，出现抽搐临床表现主要为惊厥、喉痉挛和手足搐搦，并伴有程度不等的活动期佝偻病的表现
隐匿型：血清钙多在1.75-1.88mmol/L，没有典型发作的症状，但可通过刺激神经、肌肉而引出下列体征：
①面神经征：以手指尖或叩诊锤骤击患儿颧弓与口角间的面颊部（第7脑神经孔处），引起眼脸和口角抽动为面神经征阳性，新生儿期可呈假阳性；②腓反射：以叩诊锤骤击膝下外侧腓骨小头上腓神经处，引起足向外侧收缩着即为腓反射阳性；③陶瑟征：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟内该手出现痉挛症状，属陶瑟征阳性。
为什么维生素D缺乏时机体出现甲状旁腺功能低下？
目前原因尚不清楚，推测当婴儿体内钙营养状况较差时，维生素D
缺乏的早期甲状旁腺急剧代偿分泌增加，以维持血钙正常；当维生
素D继续缺乏，甲状旁腺功能反应过度而疲惫，以致出现血钙降低
因此，维生素D缺乏性手足搐搦症的患儿，同时存在甲状旁腺功能亢进所产生的佝偻病表现和甲状旁腺功能低下的低血钙所致的临床表现。
典型发作：血清钙低于1.75mmol/L时可出现惊厥、喉痉挛和手足搐搦。
①惊厥：突然发生四肢抖动、两眼上窜，面肌颤动，神志不清，发作时间可短至数秒钟，或长达数分钟以上，发作时间长者可伴口周发绀。发作停止后，意识恢复，神经萎靡而入睡，醒后活泼如常，发作次数可数日1次或1日数次，甚至多至1日数十次。一般不发热，发作轻时仅有短暂的眼球上窜和面肌抽动，神志清楚。②手足搐搦：可见于较大婴儿、幼儿，突发手足痉挛呈弓状，双手呈腕部屈曲状，手指伸直，拇指内收掌心，强直痉挛；足部踝关节伸直，足趾同时向下弯曲；③喉痉挛：婴儿多见，喉部肌肉及声门突发痉挛，呼吸困难，有时可突然发生窒息，严重缺氧甚至死亡。
诊断：突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志清醒而无神经系统体征，
同时有佝偻病存在，总血钙低于1.75mmol/，离子钙低于1.0mmol/l
鉴别诊断
01其他无热惊厥性疾病低血糖症、低镁血症、婴儿痉挛症、原发性甲状旁腺功能减退。脑膜炎、脑炎、脑脓肿等大多伴有发热和感染中毒症状，精神萎靡，食欲差等。体弱年幼儿反应差，有时可不发热。有颅内压增高体征及脑脊液改变。
02中枢神经系统感染：大多伴有上呼吸道感染症状，也可突然发作，声音嘶哑伴犬吠样咳嗽及吸气困难，无低钙症状，钙剂治疗无效。
03急性喉炎
治疗：急救处理
①氧气吸入：惊厥期应立即吸氧，喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，并进行口对口呼吸或加压给氧，必要时做气管插管以保证呼吸道通畅。
②迅速止惊或控制喉痉挛：可用10％水合氯醛，每次40-50mg/kg，保留灌肠；或地西洋每次0.1-0.3mg/kg肌内或缓慢静脉注射。
钙剂治疗：尽快给予10％葡萄糖酸钙5-10ml加入10％葡萄糖液5-20ml中，缓慢静脉注射或滴注，迅速提高血钙浓度，惊厥停止后口服钙剂，不可皮下或肌内注射钙剂以免造成局部坏死。
维生素D治疗：急诊情况控制后，按维生素D缺乏性佝偻病给予维生素D治疗。
学完了今天的课程我们再回到课前讨论的题目，现在我们都知道了答案是：维生素D缺乏性手足搐搦症，你答对了吗？
有两道课后作业大家要完成：
1、 维生素 D 缺乏性佝偻病初期的临床表现是？
A ：神经、精神症状
B ：全身肌肉松弛
C ：腕踝畸形
D ：出牙延迟
E ：颅骨软化
2、维生素 D 缺乏性佝偻病早期诊断的可靠指是
A ：血磷
B ：血钙
C :血钙磷乘积
D ：血碱性磷酸酶
E ：血25-( OH )D3
谢谢大家！下课。
